vakuutusneuvonta & korvausapu

ALLE 6€/KK

Laskutetaan 68€/vuosi
jäsenyys

Lue myös:

HENKILÖVAKUUTUKSET

Vakuutuksella turvataan usein koti, talouden menopelit ja tärkeimmät arvoesineet. Kaikkein tärkein, Sinä itse ja perheenjäsenet, jää kuitenkin usein ilman turvaa. Henkilövakuutuksilla voit varautua: Äkillisiin sairastumisiin, tapaturmiin, kuolemaan, matkasairauteen tai -tapaturmaan, urheiluvammoihin, työkyvyttömyyteen, vakavaan sairauteen, lasten sairastamiseen ja tapaturmiin. 

Sairastuminen tai tapaturma sattuu yleensä äkillisesti ja yllättäen, ja henkilövakuutuksella varmistat, että pääset pikaisesti parhaaseen hoitoon ja mahdollisimman nopeasti takaisin normaali arkeen. Varoituksena että kun kilpailutat henkilövakuutuksia, älä koskaan sano irti jo olemassa olevia Terveys-ja sairauskuluvakuutuksia ennen kuin olet saanut mahdollisesta uudesta yhtiöstä sitovan tarjouksen, millä ehdoilla ja hinnalla olet saamassa vakuutuksen. Vanha vakuutus voi olla täysin ilman mitään rajoituksia ja laajemmilla ehdoilla ja jos Sinulle on tullut matkan varrella sairauksia, niin nämä oletettavasti rajataan pois uudesta tai pahimmillaan vakuutusta ei myönnetä ollenkaan. Jos vanha oli jo menty irtisanomaan, niin ongelma on valmis. Joskus näiden voimassaolo on myös valitettavasti sidottu siihen että myös muita vakuutuksia pitää olla yhtiössä ja tämäkin on hyvä selvittää ennen kuin tekee siirtoja. Sairauskuluvakuutus voi olla esim. koti- tai tapaturmavakuutuksen lisäturva, jota ei ole mahdollista itsenäisenä jatkaa. Henkivakuutusyhtiöiden myöntämät vakuutukset sen sijaan ovat aina itsenäisiä. On myös hyvä selvittää, miten vakuutus on voimassa eri urheilulajeissa ja harrastuksissa, erityisesti jos kilpaurheilet tai harrastat vaarallisia lajeja. Hyvä muistaa että korvauksia pitää pääsääntöisesti hakea vuoden kuluessa kulujen syntymisestä tai muuten menettää oikeuden korvauksiin.

SAIRAUSKULUVAKUUTUKSET

Markkinoilla on hyvin erilaisia sairauskuluvakuutuksia, mikä tekee valinnasta ja vertailusta todella vaikeaa. Vakuutusyhtiöt käyttävät sairauskuluvakuutuksista erilaisia tuotenimiä kuten esimerkiksi Terveysturva ja Terveysvakuutus. Sairauskuluvakuutuksista korvataan yleisesti sairaudesta aiheutuvia hoitokuluja siltä osin, kun niistä ei ole saatu korvausta muiden vakuutusten tai lakisääteisen vakuutuksen perusteella. Tarjolla on myös sellaisia vakuutuksia, joista ei korvata varsinaisen sairauden hoitokuluja, vaan vakuutuksesta korvataan kuluja, jotka aiheutuvat sairauden diagnosoinnista eli toteamisesta. Vakuutusyhtiöiden tarjoamat tuotteet eroavat laajuudeltaan ja sisällöltään. Vakuutuksenottajalle tarjotaan valmista kiinteää pakettiratkaisua tai voit itse koota ne turvat, joiden perusteella korvauksia maksetaan.

Jotta voit valita itsellesi sopivan tuotteen, on syytä selvittää vakuutusratkaisujen eroavaisuudet. Tarkan tiedon saat tutustumalla vakuutusehtoihin ja muuhun vakuutusyhtiön antamaan materiaaliin. Vakuutuksen sisältöön on aina syytä kiinnittää huomiota ja erityisesti siihen, mitä korvataan ja mitä ei. Myös voimassaoloalue, omavastuu ja korvausten ylärajat on hyvä selvittää ja tietysti vakuutuksen vuosimaksu ja miten maksu käyttäytyy tulevina vuosina eli mahdollinen nousu kun ikää tulee lisää ja tietysti indeksikorotukset.

Sairauskuluvakuutus on vapaaehtoinen. Sairauskuluvakuutuksen myöntämiseen vaikuttaa siis isosti terveydentila. Vakuutusyhtiö selvittää vakuutuksenhakijan terveydentilan pyytämällä vakuutettua vastaamaan vakuutushakemuksessa terveydentilaa koskeviin kysymyksiin. Vakuutusyhtiö ei siis itsenäisesti selvitä vakuutuksenhakijan terveydentilatietoja eri hoitopaikoista. Terveysselvityksen täyttämisessä tulee olla rehellinen, täsmällinen ja huolellinen. Jos vakuutuksenottajan antamat tiedot osoittautuvat virheellisiksi, vakuutus voidaan irtisanoa tai myöhemmin korvauspäätöksessä voidaan vedota virheellisesti tai huolimattomasti annettuihin tietoihin ja korvauspäätös on kielteinen ja vakuutukseen tulee rajoitus. Muistamattomuus ei vapauta vastuusta kertoa kysyttyjä terveydentilaan liittyviä tietoja.

Vakuutusyhtiöiden sairauskuluvakuutukset

Vakuutuksen myöntäjä

Vakuutus

LähiTapiola Keskinäinen Vakuutusyhtiö

Sairauden ja tapaturman hoitokuluturva, Terveysvakuutus

LähiTapiola Keskinäinen Henkivakuutusyhtiö

Vakavan sairauden hoitovakuutus, Terveysturva

Pohjola Vakuutus Oy

Terveysvakuutus

If Vahinkovakuutusyhtiö Oy

Sairaus-ja tapaturmavakuutus

Keskinäinen Vakuutusyhtiö Fennia

Terveyden turva

Pohjantähti Keskinäinen Vakuutusyhtiö

Sairauskuluvakuutus, Tähtiterveysvakuutus

Keskinäinen Vakuutusyhtiö Turva

Aikuisen sairauskuluvakuutus

Ennen vakuutuksen ottamista kartoita vakuutustarpeesi

Vakuuttamisen tarpeet ovat aina yksilöllisiä. Ennen vakuutuksen ottamista kannattaa miettiä, mitä ja minkälaista turvaa tarvitset ja mikä on vuosibudjettisi turvan suhteen? Miten kattava työterveyshuolto Sinulla on, kuulutko mahdollisesti työnantajan ottaman ryhmäsairauskuluvakuutuksen piiriin?

Haluatko vakuutuksen sekä sairauden että tapaturman varalle ? Ota huomioon, että tapaturmavakuutukset eivät korvaa sairauksia. Eniten korvausriitoja aiheuttaa yksityistapaturmavakuutukseen liittyvä rajoitus, jonka mukaan jos tapaturmasta aiheutuneeseen vammaan on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, suoritetaan korvausta vain siltä osin, kuin vamman katsotaan aiheutuneen tästä tapaturmasta. Tämä tulee sovellettavaksi, kun kyseessä ovat kudosten ikääntymis- eli rappeumamuutokset taikka vakuutetun aikaisemmat vammat. Tyypillinen esimerkki on että keski-ikäinen tai iäkkäämpi henkilö kaatuu pihalla ja tapaturmavakuutuksesta korvataan tähän välittömään tapahtumaan kuuluvat hoitokulut mutta kun ilmenee että esim. käsi tai jalka ei tule kuntoon ilmaan isompaa leikkausta, niin ollaan usein tilanteessa että tähän on suuresti vaikuttanut kudosten ikääntymismuutokset ja tämä leikkaus vaatisi jo sairauskuluvakuutuksen, jotta olisi korvattava.

Pohdi myös etukäteen minkälaisia hoitokuluja haluat vakuutuksen kattavan ja miten suuri pitää olla vakuutusmäärän ja missä kulkee oma riskinkantokykysi eli mille tasolle haluat omavastuun asettuvan ?

Vakuutuksen hakeminen ja myöntäminen

Sairauskuluvakuutuksen myöntämisen edellytyksenä on yleensä, että vakuutettu henkilö on Suomessa vakinaisesti asuva henkilö, joka kuuluu Suomen sairausvakuutuslain piiriin. Lisäksi vakuutetun vakinaisen kotipaikan on oltava Suomessa. Vakuutuksen myöntämiseen vaikuttaa yleensä vakuutetun henkilön ikä, terveydentila ja aikaisempi sairaushistoria. Vakuutusyhtiö selvittää vakuutuksenhakijan terveydentilan pyytämällä vakuutettua vastaamaan vakuutushakemuksessa terveydentilaa koskeviin kysymyksiin. Vakuutusyhtiö ei siis itsenäisesti selvitä vakuutuksenhakijan terveydentilatietoja eri hoitopaikoista.

Vakuutusta myönnettäessä vakuutusyhtiö huomioi ilmoitetut sairaudet, vammat ja oireet, joita vakuutettavalla henkilöllä on mahdollisesti ollut ennen vakuutuksen hakemista. Terveysselvityksen täyttämisessä ja tietojen antamisessa tulee olla huolellinen, täsmällinen ja rehellinen. Vakuutusyhtiön esittämiin kysymyksiin on annettava oikeat ja täydelliset vastaukset. Lisäksi vakuutetulla on velvollisuus ilman aiheetonta viivytystä myöhemmin oikaista vakuutusyhtiölle annetut vääriksi tai puutteellisiksi havaitut tiedot jos esim. muistamattomuudesta jokin tieto jäi antamatta tai oli muuten puutteellinen. Väärien tai puutteellisten tietojen antaminen voi johtaa siihen, että vakuutusyhtiö irtisanoo vakuutussopimuksen tai vakuutukseen lisätään yksilöllinen rajoitusehto jälkeenpäin. Tämä voi johtaa siihen, että korvausta ei makseta.

Sairauskuluvakuutus on vapaaehtoinen, joten vakuutusyhtiöllä ei ole velvollisuutta tehdä sopimusta jokaisen sitä haluavan kanssa. Vastuuvalinta voi siis aiheuttaa tilanteen että vakuutusta ei Sinulle myönnetä tai se myönnetään rajoitusehdolla. Tällöin korvausta ei makseta kun kustannus aiheutuu tähän rajoitusehtoon merkitystä sairauden, vian tai vamman hoitokuluista. Vakuutushakemusta ei kuitenkaan saa evätä hyvän vakuutustavan vastaisella perusteella. Vakuutusyhtiöillä on vastuunvalintaperiaatteet, joissa määritellään, minkälaisia riskejä ja millä ehdoilla vakuutuksenantaja vakuuttaa. Lähtökohtana on, että vakuutushakemuksen hylkäämisen on perustuttava näihin vakuutuksenantajan määrittelemiin periaatteisiin. Vakuutusyhtiön on annettava hylkäyksestä kirjallinen päätös. Hakijalla on oikeus saada tieto hylkäyksen perusteista. Enenevässä määrin mm. ylipaino voi olla hylkäämisen peruste.

Vakuutusyhtiöt tarkistavat asiakkaan luottotiedot vakuutusta myöntäessään ja harkitsevat vakuutuksen myöntämistä maksuhäiriömerkintöjen perusteella. Maksuhäiriömerkintä ei kuitenkaan saa olla automaattinen vakuutushakemuksen hylkäysperuste. Vähäinen maksuhäiriömerkintä ei yleensä ole vapaaehtoisen vakuutuksen myöntämisen este.

Vakuutuksen voimaantulo

Vakuutusturva tulee pääsääntöisesti voimaan vakuutushakemukseen merkitystä, sovitusta päivämäärästä alkaen, kuitenkin aikaisintaan sinä päivänä, jona vakuutushakemus on annettu tai lähetetty vakuutusyhtiölle. Kun vakuutus myönnetään, vakuutusyhtiö vastaa myös vakuutuksen käsittelyaikana sattuneista korvattavista vahinkotapahtumista eli voit olla levollisin mielin. Jos vakuutusyhtiö ei hyväksy hakemusta, vakuutusyhtiö saattaa tarjota tilalle vakuutusta yksilöllisillä rajoitusehdoilla. Vakuutusturvan ulkopuolelle rajataan esim. ihon sairaus, astma jne. Kun vakuutus on tehty ja hyväksytty, vakuutusyhtiö lähettää sinulle vakuutuskirjan, vakuutusehdot ja laskun. On hyvä tarkistaa että tiedot ovat oikein.

Alueellinen voimassaolo – ota ulkomaan matkoille aina erillinen matkavakuutus

Sairauskuluvakuutukset ovat pääsääntöisesti voimassa Suomessa. Vakuutusyhtiöiden tuotteissa on eroja sen suhteen, miten vakuutukset ovat voimassa ulkomailla. Rajoituksia vakuutuksen voimassaoloon ulkomailla olemisen osalta voi tulla esimerkiksi pidempien ulkomaan matkojen osalta. Lisäksi kannattaa huomioida, että vakuutuksen kaikki korvauslajit eivät ole ulkomailla voimassa. Vakuutusehdoissa on esimerkiksi saatettu rajoittaa, että sairauden perusteella hoitokulukorvausta maksetaan vain Suomessa tehdystä tutkimuksesta tai annetusta hoidosta. Paras tapa suojautua ulkomailla kohtaavien sairauksien ja tapaturmien varalta on ottaa matkavakuutus eli sairauskuluvakuutus ei poista matkavakuutuksen tarvetta. Matkavakuutus korvaa matkalla sattuneiden tapaturmien ja matkalla alkaneiden sairauksien hoitokuluja.

Vakuutukset urheilutoiminnassa

Jos harrastat kilpaurheilua tai vaarallisia lajeja, on hyvä tarkastaa näiden kuuluminen vakuutukseen ja myös saako näihin liittyen lisämaksusta lisättyä turvaa. Vakuutusehdoissa on erityisiä rajoituksia, miten vakuutus on voimassa kilpaurheilussa, sen harjoittelussa ja joissakin urheilulajeissa tai harrastuksissa. Yleensä vakuutus ei korvaa vammaa, joka on syntynyt urheiluliiton tai -seuran järjestämässä kilpailussa, ottelussa tai näitä varten järjestetyissä harjoituksissa tai harjoitusohjelmaan sisältyvässä muussa harjoittelussa. Vakuutuksesta on rajattu pois myös ammattiurheilutoiminnan piiriin kuuluva urheilu. Lisäksi vakuutussopimuksissa on eroja korvataanko hoitokuluja jos vamma on syntynyt osallistuessa tai jopa kokeiltaessa mm. laite-ja vapaasukellusta, kamppailu-, kontakti- tai itsepuolustuslajeja, moottoriurheilua, voimailu-, ilmailu- ja kiipeilylajeja tai lasketellessa merkittyjen rinteiden ulkopuolella.

Vakuutuksen päättyminen

Henkilövakuutus voi päättyä vakuutetun täytettyä tietyn iän. Iät vaihtelevat yleensä 60 – 100 vuoden välillä. Jotkut vakuutukset ovat voimassa myös ilman ikärajoituksia. Hoitokuluja koskeva vakuutus lakkaa kokonaisuudessaan myös silloin, kun koko vakuutusta koskeva hoitokulujen enimmäiskorvausmäärä on korvattu. Vakuutusturva voi päättyä myös vakuutuksenottajan tai vakuutusyhtiön irtisanomisen johdosta. Irtisanominen on tehtävä kirjallisesti. Vakuutusyhtiöllä on irtisanomisoikeus silloin, jos ennen vakuutuksen myöntämistä olet antanut vääriä ja puutteellisia tietoja terveydentilastasi ja vakuutusyhtiö ei olisi alun alkaenkaan myöntänyt vakuutusta. Vakuutusyhtiöllä on irtisanomisoikeus myös silloin, kun vakuutusmaksu jätetään maksamatta. Lisäksi vakuutusyhtiö voi irtisanoa vakuutuksen kirjallisesti yhtä kuukautta ennen vakuutuskauden vaihtumista. Vakuutusyhtiö ei kuitenkaan saa irtisanoa vakuutusta sen vuoksi, että vakuutetun terveydentila on vakuutuksen ottamisen jälkeen huonontunut, eikä sen vuoksi, että vakuutustapahtuma on sattunut. Vakuutusyhtiö voi myös tietyssä tilanteissa irtisanoa koko vakuutuskannan ja näissä tilanteissa asiakkaille tarjotaan yleensä uutta heikommilla turvilla tai kalliimmilla maksuilla olevaa turvaa tilalle, jonka vakuutuksenottaja hyväksyy maksamalla uuden maksun. Vakuutuksenottajalla on oikeus vakuutuksen irtisanomiseen myös kesken vakuutuskauden.

Vakuutuksesta korvattavat kustannukset ja rajoitukset

Vakuutusyhtiöt tarjoavat sairauskuluvakuutuksina sekä valmiita kiinteitä pakettiratkaisuja että erillisiä, yksittäisiä valittavia turvia. Vakuutusten sisältöön vakuutuksenottaja ei pysty vaikuttamaan. Useimmat sairauskuluvakuutukset sisältävät vakuutuksen lisäksi myös yhteistyökumppanina toimivien terveysalan yritysten antamaa palvelua, kuten terveydenhuollon ammattilaisten antamia neuvoja, vahinkoilmoituksen tekemistä asiakkaan puolesta ja suoralaskutusta.

Ennen hoitoon hakeutumista kannattaa vakuutusehdoista selvittää, miten sinun tulee hakeutua hoitoon. Joidenkin vakuutuksien ehdoissa saatetaan edellyttää, että ennen hoitoon hakeutumista Sinun on oltava yhteydessä vakuutusyhtiön yhteistyökumppanina toimivaan terveysalan yritykseen. Joidenkin yhtiöiden vakuutusehdoissa on jopa ehtokohta, jonka mukaan vakuutusyhtiöllä on oikeus ohjata, jopa sitovasti, vakuutettu vakuutusyhtiön osoittamaan hoitopaikkaan yksityiselle lääkäriasemalle, yksityiseen sairaalaan tai palveluntuottajalle. Jos vakuutettu kieltäytyy tarjotusta hoitopaikasta, vakuutusyhtiö voi ehtojensa mukaan evätä korvauksen kokonaan tai korvata hoitokulut tarjoamansa hoitopaikan kustannusarvion mukaisesti. Hoitokulujen mahdollisen erotuksen vakuutettu maksaa itse. Suurimman ongelman tässä muodostaa se että asiakas joutuu maksamaan itse ensin kustannukset kun suoraveloitusta ei ole ja joissakin tapauksissa kustannukset voivat kasvaa suuriksi, jopa tuhansiin euroihin tai vielä enemmän.

Hoitokulut

Vakuutusehdoissa on yksityiskohtaisesti ja tyhjentävästi lueteltu ne sairaanhoitokulut, joita vakuutus korvaa ja ne, joita vakuutuksesta ei korvata. Hoitokulujen korvauksissa on yhtiö- ja tuotekohtaisia eroja. Hoitokuluvakuutuksista on mahdollisuus saada korvausta pelkästään sairauden tai sekä sairauden että tapaturman aiheuttamista:

• Lääkärin määräämistä yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaisista välttämättömistä ja tarpeellisista tutkimus- ja hoitokuluista,

• Sairaalan hoitopäivämaksuista päivittäiseen enimmäismäärään saakka ja

• Viranomaisen antaman luvan perusteella apteekista myytävistä lääkevalmisteista

Lähtökohtaisesti sairauskuluvakuutus korvaa sekä julkisella että yksityisellä terveydenhoitosektorilla tapahtuvat tutkimukset ja hoitotoimenpiteet.

Vakuutusehdoissa on eroja korvattavuudessa mm. hammashoidon, fysikaalisten hoitokulujen, sidetarpeiden, apuvälineiden ja erilaisten terapiahoitojen kuten esimerkiksi psykoterapian korvattavuudessa. Nämä on hyvä tarkistaa oman yhtiön vakuutusehdoista.

Yleisimmät rajoitukset eli mitä ei korvata

Vakuutusehdoissa luetellaan tarkasti hoitokuluja koskevia rajoituksia, joita vakuutus ei korvaa. Korvausta ei yleensä ole mahdollista saada sellaisista sairaanhoitokuluista, joiden syynä on:

  • Vakuutetun itselleen tahallisesti aiheuttama sairaus tai vamma, itsemurhayritys, alkoholin tai lääkeaineen käyttö tai väärinkäyttö tai muun huumaavan aineen käyttö
  • Raskaudentilasta, synnytyksestä, raskauden keskeyttämisestä, lapsettomuuden tutkimisesta tai hoidosta, keinohedelmöityksestä tai sikiön tilan tutkimisesta aiheutuneet kulut
  • Raskauden ehkäisy, rokotukset, ennalta ehkäisevä hoito, terveystarkastus, näöntarkastus tai taittovirheen tutkimus ja hoito
  • Ravintovalmisteista, vitamiineista, hivenaineista, luontaistuotteista, perusvoiteista, ylimääräisistä kodinhoitokustannuksista tai ansionmenetyksistä
  • Useimmiten ulkopuolelle rajattu myös mm. rintojen pienennys- ja suurennusleikkaukset, silmäluomien kohotusleikkaukset, rasvaimut ja lihavuusleikkaukset
  • Niikotiiniriippuvuus
  • Erektiohäiriön hoito

Vaihtoehtoisia hoitomuotoja, jotka eivät ole lääketieteen hoitoperiaatteissa yleisesti hyväksyttyjä, ei myöskään korvata. On syytä huomioida, että luetellut rajoitukset ovat yleisiä rajoituksia, joita sairauskuluvakuutus ei yleensä korvaa. Vakuutustuotteiden välillä on eroavaisuuksia ja niitä on hyvä verrata keskenään erityisesti juuri Sinulle tärkeiden asioiden osalta.

Vakuutuksesta korvataan hoitokuluja siltä osin, kuin niistä ei ole oikeutta saada korvausta jonkin lain perusteella. Lähtökohtaisesti lakisääteiset korvaukset ovat aina ensisijaisia hoitokuluvakuutuksesta saatavaan korvaukseen nähden kuten esim. sairausvakuutuslain, tapaturmavakuutuslain ja liikennevakuutuslain perusteella saatavat korvaukset. Vakuutusehdoissa on yleensä rajoitusehto, jonka mukaan korvausta hoitokuluista ei makseta, jos oikeus lain mukaiseen korvaukseen on menetetty vakuuttamisvelvollisuuden laiminlyönnin vuoksi.

Kannataa huomioida että yleensä korvauksen saamisen edellytyksenä on että vakuutus on voimassa hoitokulujen syntymisen hetkellä.

Miten haen korvausta?

Korvausvaatimus tai vahinkoilmoitus on tehtävä vakuutusyhtiölle vuoden kuluessa hoitokulujen syntymisestä. Hoitokulut on yleensä ensin maksettava itse, ellei hoitoa ole antanut vakuutusyhtiön terveysalan yhteistyökumppani tai vakuutusyhtiön erikseen hyväksymä hoitolaitos. Yhteistyökumppanit voivat laskuttaa suoraan vakuutusyhtiötä (suorakorvaus), jolloin maksat vain omavastuuosuuden. Tämä on vahvasti yleistynyt tapa.

Korvaushakemuksen voi joissakin tapauksissa tehdä puhelimitse, internetissä tai toimittamalla kirjallisen vahinkoilmoituksen vakuutusyhtiöön. Vakuutusyhtiöiden yhteistyökumppanina toimivat terveysalan yritykset tekevät myös suoraan korvaushakemuksen vakuutetun puolesta, kun käyttää ko. yrityksen palveluja. Vakuutusyhtiö ei yleensä enää vaadi korvaushakemuksen yhteyteen toimitettavaksi kuitteja tai muita asiakirjoja. Muista kuitenkin pitää kuitit tallessa, sillä vakuutusyhtiö saattaa kysyä niitä myöhemmin. Suurin osa vakuutusyhtiöistä edellyttää, että hoitokuluista haetaan ensin sairausvakuutuslain mukainen korvaus Kelalta. Hoitolaitokset ja apteekki vähentävät kuluista yleensä jo Kela-osuuden valmiiksi. Jos sairausvakuutuslain mukaista korvausta ei ole huomioitu, on sitä haettava Kelalta kuuden kuukauden kuluessa maksun suorittamisesta. Mikäli sairaanhoitokulukorvaus kuuluu vakuutusehtojen mukaan maksaa, vakuutusyhtiö korvaa sairaanhoitokulun siltä osin kuin se ylittää sairausvakuutuslain mukaan korvattavan osan ja vakuutuskirjassa mainitun omavastuun.

Enimmiskorvausmäärät

Sairauskuluvakuutuksista korvataan pelkästään sairauden tai sekä sairauden ja tapaturman aiheuttamia hoitokuluja vakuutuskirjassa mainittuun enimmäiskorvausmäärään saakka. Maksetut korvaukset vähentävät tätä korvauksen euromääräistä ylärajaa. Joissakin vakuutuksissa hoitokulujen vakuutusmäärän voit itse sopia vakuutusyhtiön kanssa tiettyyn enimmäiskorvausmäärään saakka. Yleensä kuitenkin vakuutusyhtiö on määrittänyt vakuutussopimukseen enimmäiskorvausmäärät.

Hoitokulujen ja sairaalahoitopäivämaksujen korvausten ylärajoissa on yhtiökohtaisia eroja. Enimmäiskorvausmäärät voivat vakuutussopimuksesta riippuen olla joko sellaisia, että vakuutuksesta korvataan

  • Tietty enimmäiskorvausmäärä tapaturmaa tai samaa sairautta kohti (vahinkokohtainen) ja / tai
  • Kaikista vakuutuksen voimassaoloaikana ilmenneistä sairauksista ja tapaturmista korvataan hoitokuluja enintään tietty enimmäiskorvausmäärä (vakuutuskohtainen) ja / tai
  • Tietty enimmäiskorvausmäärä vakuutuskautta kohti (vakuutuskausikohtainen).

Hoitokuluvakuutus päättyy, kun vakuutuksesta on hoitokuluja korvattu vakuutuskohtainen enimmäiskorvausmäärä. Siinä vaiheessa, kun tapaturmaa tai samaa sairautta koskeva vahinkokohtainen enimmäiskorvausmäärä on maksettu kokonaan, korvausta ei kyseessä olevan tapaturman tai sairauden aiheuttamista hoitokuluista enää makseta.

Omavastuu

Korvattavien hoitokulujen määrästä vähennetään omavastuu. Hoitokulut korvataan siltä osin kuin ne ylittävät vakuutuksessa olevan omavastuun. Vakuutuksissa on erilaisia omavastuita:

  • Sairaus- ja tapaturmakohtainen omavastuu: Omavastuu vähennetään kerran saman sairauden tai tapaturman perusteella maksettavasta korvauksesta.
  • Vakuutuskausikohtainen omavastuu: Omavastuu vähennetään kerran kalenterivuoden tai jokaisen vakuutuskauden aikana. Omavastuun vähentämisen kannalta ei ole merkitystä johtuvatko kulut samasta vai eri sairaudesta tai tapaturmasta.
  • Omavastuuton vakuutus: Ei sisällä omavastuuta lainkaan.

Vakuutusmaksu ja korotukset

Sairauskuluvakuutuksen vakuutusmaksu muuttuu yleensä vuosittain vakuutussopimusta tehtäessä sovittujen hinnoittelutekijöiden kuten iän, indeksin ja korvausmenon muutoksen vaikutuksesta. Ikä voi vaikuttaa vakuutusmaksuun vuosittain tai vakuutetun saavutettua tiettyjä ikärajoja. Vakuutusmaksu yleensä nousee vakuutetun ikääntyessä. Hinnoittelutekijöitä, jotka vaikuttavat vakuutusmaksun suuruuteen, ovat muun muassa vakuutetun ikä, asuinpaikka, vakuutusturvan laajuus, vakuutusmäärä, omavastuu, monessako erässä maksat vakuutusmaksun ja keskittäjäasiakkuus.

On hyvä pitää huolta että sairauskuluvakuutus ei raukea maksamattomuuden vuoksi. Tällöin voit joutua uuden terveysselvityksen tekemiseen ja myöntäminen käsitellään uuden tilanteen mukaan.

Korvausten enimmäismääriin, euromääräisiin omavastuihin ja vakuutusmaksuihin voidaan tehdä indeksitarkistukset. Vakuutussopimuksissa käytettävät indeksit poikkeavat toisistaan. Sopimuksissa käytetään esimerkiksi elinkustannusindeksiä ja kuluttajahintaindeksiä terveyshyödykeryhmän mukaisesti.

Vakuutusyhtiön oikeus muuttaa ehtoja ja maksuja

Vakuutusyhtiöllä on oikeus muuttaa sopimusehtoja ja maksuja vakuutusehdoissa yksilöidyllä perusteella. Perusteen tulee olla yksilöity niin, että siitä selvästi ilmenevät ne edellytykset, joiden vallitessa muutos on tehtävissä. Yleensä sopimusehtojen muutos on mahdollinen, jos muutos johtuu korvausmenon kasvusta tai uudesta tai muuttuneesta lainsäädännöstä tai viranomaismääräyksestä. Muutoksia ei kuitenkaan saa tehdä sen vuoksi, että vakuutetun terveydentila on vakuutuksen ottamisen jälkeen huonontunut tai vakuutustapahtuma on sattunut. Lisäksi vakuutuksenantaja saa tehdä vakuutusehtoihin vähäisiä muutoksia, joilla ei ole vaikutusta vakuutussopimuksen keskeiseen sisältöön. Vakuutuksenantajan on ilmoitettava vakuutuksenottajalle miten vakuutusmaksu tai -ehdot muuttuvat ja lisäksi yhtiön on ilmoitettava vakuutuksenottajan oikeudesta irtisanoa vakuutus. Jos vakuutuksenantaja muuttaa olennaisesti vakuutussopimuksen keskeistä sisältöä, ehtomuutos toteutetaan irtisanomalla koko vakuutuskanta. Vakuutuksenantaja saattaa tällöin tarjota uutta vakuutusta muutetuilla ehdoilla. Näitä tapahtuu aina välillä ja tämä asettaa aina vakuutuksenottajan täysin uuden tilanteen eteen ja tässä kohtaa on hyvä tehdä vakuutusten vertailu eri yhtiöiden välillä.

Asiakkaiden yleisimpiä valitusten sytä ovat seuraavat:

  • Vakuutusyhtiö ei myönnä vakuutusta lainkaan tai liittää siihen yksilöllisen rajoitusehdon.
  • Vakuutusyhtiölle ei ole vakuutusta haettaessa ilmoitettu kaikkia ennen vakuutuksen voimaantuloa olleita sairauksia tai vastaanottokäyntejä. Tämän vuoksi vakuutusyhtiö irtisanoo vakuutuksen tai liittää siihen yksilöllisen rajoitusehdon vakuutuksen myöntämisen jälkeen.
  • Sairauskuluvakuutus päättyy, jos sen voimassaolo on sidottu kotivakuutuksen voimassaoloon.
  • Vakuutusmaksujen korotukset ja ehtomuutokset. Missä kulkee maksujen korotusten raja?
  • Vakuutukseen liittyvät rajoitusehdot. Vakuutus ei korvaa kaikkia hoitokustannuksia, vaikka kyseinen kulu on aiheutunut sairauden tai vamman välttämättömästä hoito- tai tutkimustoimenpiteestä ja on lääkärin määräämä.
  • Vakuutusyhtiö on edellyttänyt hoitoon hakeutuessa mobiilisovelluksen käyttämistä, mutta asiakas ei ole niin tehnyt.
  • Vakuutusyhtiö on osoittanut asiakkaalle hoitopaikan, mutta asiakas on hakeutunut muualle hoitoon